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· Übersichtsartikel · 9 Min. · Von Thea Kreyenschulte

Die Rolle der Krankenversicherung in der digitalen Transformation

Seit den 1970er Jahren ist die Anzahl der gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland infolge politischer Anpassungen und ökonomischer Konzentrationsprozesse von über 1.000 auf aktuell noch 103 gesetzliche Krankenversicherungen gesunken (1). Hinzu kommen 50 private Krankenversicherungen (2), bei denen private Krankenvollversicherungen mit 8,73 Millionen abgeschlossenen Versicherungen einen deutlich geringeren Anteil ausmachen als private Zusatzversicherungen mit 26,68 Millionen (3). Rund 88,2 Prozent der Bevölkerung sind derzeit gesetzlich und ca. 10,5 Prozent privat krankenversichert, weitere 1,3 Prozent sind nicht oder anders krankenversichert, etwa als Sozialhilfe- oder Unterhaltsempfänger (4).

Gleichzeitig ist das insgesamt von Krankenversicherungen finanzierte Leistungsvolumen in den letzten Jahren stetig auf im Jahre 2019 zuletzt rund 270 Milliarden Euro gewachsen. Von diesem Leistungsvolumen entfällt ca. ein Drittel auf die stationäre Behandlung, gefolgt von ambulant-ärztlicher Behandlung, Arzneimittelversorgung, Krankengeld und zahnärztlicher Behandlung (5, 6). Die nach Versichertenzahl aktuell größten gesetzlichen Krankenversicherungen sind die Techniker Krankenkasse (10,7 Millionen Versicherte), die BARMER (8,8 Millionen) und die DAK Gesundheit (5,6 Millionen) (7).

Krankenkassen – Ein Branchenüberblick

Finanzierungsstrukturen wirken auf Wettbewerb

Gesundheitsausgaben der Krankenversicherungen in Deutschland sind hoch. Dies ist und war Grund für Fusionen in der GKV und Zusatzversicherungszweige in der PKV. Um die Finanzierung der GKV-Kosten zu sichern, und kostendeckend wirtschaften zu können, wurde bereits 1994 der Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt (8).

In der GKV gilt der Grundsatz der freien Kassenwahl sowie ein Kontrahierungszwang seitens der Versicherungen. Daher ist der RSA aus wettbewerblicher Sicht essentiell (8). Somit werden Versicherte in der GKV zwar nicht nach Risiken selektiert, den Krankenversicherungen werden jedoch für jeden Versicherten risikogebunden Ausgaben finanziert (9). Durch diese Form der einheitlichen Kostendeckung findet Wettbewerb nicht über Preise, sondern über Angebote außerhalb des in der GKV festgelegten Leistungskataloges statt.

Die PKV finanziert ihre Ausgaben direkt über Prämien ihrer Versicherten. Diese sind, abgesehen vom im Jahr 2009 eingeführten Basistarif, abhängig vom (Eintritts)Alter und individuellem Risiko der Versicherten und unterliegen nicht dem Kontrahierungszwang (9). Zu erstattende Leistungen hängen vom Versicherungsumfang des vereinbarten privaten Tarifs ab. Somit stehen private Krankenversicherungen bzgl. Preis und Leistung im Wettbewerb zueinander (10).

Das Sicherstellen von Effizienz als relevante Ergebnisgröße ist sowohl in der PKV als auch GKV grundlegend. Mittelverschwendung soll vermieden und Versicherte im Gesundheitssystem gesteuert werden (9). Hier können sinnvolle digitale Angebote potentiell helfen. Durch gesteigerten Wettbewerb wird eine entsprechende Strategieplanung bei Krankenversicherungen essentiell. Möglichkeiten und Freiheiten zur Diversifizierung des Leistungsangebotes werden beispielsweise durch Gesetzesinitiativen wie das Digitale Versorgungs-Gesetz (DVG) geschaffen (11).

Digitalisierung in der Krankenversicherung: Neuer Wein in alten Schläuchen

Gesetzliche und Private Krankenversicherungen repräsentieren und finanzieren den Kernbereich der Gesundheitswirtschaft: die klassische Gesundheitsversorgung (12). Allgemein und auch speziell im Digitalisierungskontext ist die Regulation in diesem Bereich eine der größten Herausforderungen. Sie stellt nicht nur für in die Branche eintretende Akteure, die durch neue Produkte und Prozesse bestehende technische Systeme ergänzen, eine Hürde dar. Sie bietet auch Playern der – vor allem gesetzlichen – Krankenversicherungen einen engen Rahmen, in dem sie Innovationen umsetzen und anbieten können (13). Im Zuge der Digitalisierung und im Umfeld sensibler Sozialdaten, Behördenaufsicht und einem definierten Leistungskatalog, haben sich daher in den letzten Jahren neue Handlungsfelder für Krankenversicherungen ergeben.

Hierzu zählen unter anderem folgende Bereiche (14, 15):

  • Neue Leistungsangebote: entstehen insbesondere durch die Entwicklung und Integration neuer technologiebasierter Produkte und Anwendungen für die Versicherten wie etwa Medizin-Applikationen (Apps) oder -Software.
  • Neue Kommunikationswege: Apps oder Webportale ermöglichen eine orts- und tageszeitunabhängig Kommunikation mit und Bereitstellung von Informationen für Versicherte. Im Zuge einer Digitalisierung der Verwaltung wird auf diese Weise der Kundenservice ausgebaut.
  • Mehr Rechtssicherheit: Gesetzliche Vorgaben wie etwa solche zur elektronischen Gesundheitskarte oder dem elektronischen Heilberufeausweis können digital abgebildet und ihr Einsatz elektronisch dokumentiert werden.
  • Neue regulative Methodik: Mitwirken an bzw. Vorantreiben von Evaluationsinstrumentenentwicklung zum Nachweis der Effizienz- und Qualitätskriterien (9).

In der Gesamtschau ergibt sich für Krankenversicherungen als Akteure einer verwaltungs- und organisationsintensiven Branche eine neue Handlungsprämisse: Insbesondere zur Erweiterung des Leistungsangebotes gilt es mit bestehenden Möglichkeiten am Einsatz digitaler Lösungen zu arbeiten und die sich ändernden politischen Vorgaben aufzugreifen.

Sektorfremde Akteure als Technologie-Treiber

Um die angeführten Potenziale heben zu können, bedarf es auf Versicherungsseite des entsprechenden digitalen Know Hows. Die Umsetzung und Implementierung von Maßnahmen bzw. die Einbindung von extern angebotenen digitalen Lösungen erfordern auch veränderte unternehmensinterne Strategien und Arbeitsorganisationen (14). Besonders wichtig beim Einsatz dieser digitalen Technologien ist dabei stets der Patienten- bzw. Sozialdatenschutz.

Insbesondere die Zusammenführung der in den letzten Jahrzehnten entwickelten Telematikinfrastruktur (TI) stellt für Krankenversicherungen eine große Herausforderung dar. Die TI als digitales Netz des Gesundheitsweisens muss etabliert und in laufende Prozesse integriert werden (16). Trotz vergleichsweise hoher Regulierungsvorgaben ist vor dem Hintergrund der Digitalisierung davon auszugehen, dass zeitgleich zunehmend weitere Akteure in den digitalen Versicherungsmarkt eintreten (13).

Für die Durchführung der IT-Projekte bzw. bei Einbindung neuer Anwendungen in die bereits bestehenden IT-Plattformen haben sich in der Praxis interprofessionelle Projektteams etabliert, die oftmals unter Einsatz agiler Projektmanagement-Methoden arbeiten. Dies beinhaltet auch Kooperationen mit externen, sektorfremden Akteuren (13, 14). Hierzu können etwa Insure-Techs, Digital Hubs oder Akzeleratoren zählen, die digitale Produkte zur Problemlösung entwickeln.

Quellen

  1. Spitzenverband G. Die gesetzlichen Krankenkassen 2021. zum Original
  2. Krankenversicherung VdP, Zahlenportal P. Mitgliedsunternehmen 2021. zum Original
  3. Statista. Private Krankenversicherung (PKV) 2021. zum Original
  4. Spitzenverband G. Zahlen und Grafiken 2021. zum Original
  5. Spitzenverband G. GKV-Kennzahlen 2021. zum Original
  6. Krankenversicherung VdP. Zahlenbericht 2019 2020. zum Original
  7. Krankenkassen.Deutschland. Die größten Krankenkassen: Versicherte 2021 2021. zum Original
  8. Gesundheit Bf. Risikostrukturausgleich (RSA) 2020. zum Original
  9. Sauerland D. Ziele, Akteure und Strukturen der Gesundheitspolitik in Deutschland. Gesundheitswissenschaften. Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit2019. p. 737-47. zum Original
  10. Monopolkommission. Stand und Perspektive des Wettbewerbs im deutschen Krankenversicherungssystem. Sondergutachten 75. 2017.
  11. Gesundheit Bf. Ärzte sollen Apps verschreiben können 2020. zum Original
  12. Gesundheit Bf. Gesundheitswirtschaft im Überblick 2019. zum Original
  13. Horgan D, van Kranen HJ, Morre SA. Optimising SME Potential in Modern Healthcare Systems: Challenges, Opportunities and Policy Recommendations. Public Health Genomics. 2018;21(1-2):1-17. 10.1159/000492809. zum Original
  14. Peters B. Leadership Agility und Digitalisierung in der Krankenversicherung – Steigende Komplexität und wachsende Dynamik der Digitalisierung erfordern zunehmend agile Organisationen und agile Führungskräfte. Digitale Transformation von Dienstleistungen im Gesundheitswesen II2017. p. 23-50. zum Original
  15. Becker K. E-Health in der eGK und HBA-Infrastruktur. E-Health-Ökonomie2017. p. 153-72. zum Original
  16. Gematik. Telematikinfrastruktur – das digitale Gesundheitsnetz für Deutschland 2019. zum Original

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