Bug des Monats November 2022 - Prof. Dr. Sylvia Thun

„**Die Menschen sollen eigenverantwortlich handeln können“

Datenschutz und gesetzliche Vorgaben dürfen Digitalisierung und Forschung nicht hemmen, sei es bei der Gendiagnostik oder der Nutzung von Daten aus Wearables in der Medizin, fordert Prof. Dr. Sylvia Thun im Oktober-Interview zum „Bug des Monats“ des ATLAS Digitale Gesundheitswirtschaft. Die Medizinerin und Ingenieurin lobt hingegen, dass das deutsche Gesundheitswesen einen Neustart gewagt habe, indem es auf internationale Standards setze bei der Erfassung und beim Austausch von Daten.

Frau Prof. Thun, was ist Ihr persönlicher Bug des Monats: Auf welches größere Hindernis bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens sind Sie persönlich zuletzt gestoßen?

Aus Forschungssicht sehe ich die größte Problematik im Gendiagnostikgesetz. Dieses zwingt jeden von uns dazu, einen Humangenetiker aufzusuchen, wenn wir unser Erbgut sequenzieren lassen wollen. Eine Diagnostik ist nur legitim bei einem eindeutigen Verdacht auf eine Krankheit. Das ist ein sehr umständlicher Weg. Die Menschen sollten hier eigenverantwortlich handeln können. Jeder Mensch sollte die Möglichkeit haben, seine DNA sequenzieren zu lassen, wenn er oder sie das will, da es auch sehr wichtig für die Vorsorge sein kann. Ich denke dabei auch an das Screening von Frühgeborenen. Dieses ist nur für Krankheiten erlaubt, für die es bereits eine anerkannte Therapie gibt. Es kann ja auch sein, dass es in der Zukunft Therapiemöglichkeiten gibt, und so wird Forschung verhindert, da diese Erkrankungen unsichtbar bleiben. Wir verlieren damit den Blick auf zum Beispiel seltene Erkrankungen. Moderne, innovative Medizin und Präzisionsmedizin sind nur schwer möglich ohne genetische Testung. Direct-to-consumer-Gentests – Life-Style-Tests – spielen eine immer wichtigere Rolle auch in der Prävention.

Hier sehen Sie den größten Handlungsbedarf für den Gesetzgeber?

Absolut. Die Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina hat schon im Jahr 2010 mit der Stellungnahme „Prädiktive genetische Diagnostik als Instrument der Krankheitsprävention” auf eine Gesetzesanpassung hingewirkt.

Wie beurteilen Sie die Risiken? Wo es Daten gibt, können diese missbraucht werden, beispielsweise von Versicherern oder Arbeitgebern.

Patienten werden durch fehlende Daten Therapiemöglichkeiten entzogen. Selbstverständlich muss man rechtlich verbieten, dass Versicherer diese Daten nutzen. Bei Arbeitgebern sehe ich die größten Probleme beim Staat, wenn es um die Verbeamtung geht. Da muss sich aber das Verbeamtungsgesetz ändern und es darf nicht verboten bleiben, dass ich mein eigenes Krankheitsrisiko kennen darf. Es geht auch hier darum, dass wir Forschung in Deutschland ermöglichen.

Wo steht Deutschland insgesamt bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens?

Im internationalen Vergleich bewegen sich die Krankenhäuser in Deutschland im Mittelfeld. Das zeigt der Digitalradar, den wir kürzlich veröffentlich haben und bei dem die Kliniken im Durchschnitt 33 von 100 möglichen Punkten erreicht haben. Auf Basis unserer Analyse sind die deutschen Krankenhäuser damit sogar ein kleines Stück weiter als die in Kanada, USA und Australien.

Das ist überraschend. Der Ruf deutscher Krankenhäuser ist eher schlecht, sie gelten doch im internationalen Vergleich gemeinhin als besonders rückständig.

Ich erinnere mich an einen Besuch in einer Klinik in Las Vegas. Da war alles noch papierbasiert. Diese anekdotische Erfahrung deckt sich mit unseren Ergebnissen. Dabei verfolgen die Amerikaner eine sehr ähnliche Strategie wie wir: Es geht um den Aufbau eines Core Data Sets, dem United States Core Data for Interoperability – kurz USCDI – beziehungsweise in Deutschland dem ISiK der Gematik, damit der Datenaustausch zwischen den Krankenhausinformationssystemen (KIS) möglich wird, also über einzelne Kliniken oder Regionen hinweg. ISiK steht für Informationstechnische Systeme in Krankenhäusern.

Dieser Standard sollte auf dem Kommunikationsstandard HL7 basieren?

Genau. Intern arbeiten nahezu alle deutschen Krankenhäuser bereits mit dem HL7-Standard, zumindest dort, wo sie digitale Anwendungen nutzen. Der Austausch von Daten unter Krankenhäusern soll nun auf dem zum HL7-Set gehörenden Standard „Fast Healthcare Interoperable Resources“ basieren, kurz FHIR oder ausgesprochen „Fire“. Ich bin sehr froh, dass die Gematik, die ja in Deutschland die Infrastruktur für das Gesundheitswesen aufbauen soll, bei der Entwicklung von standardisierten Schnittstellen für ISiK zukünftig FHIR nutzt. So wird es nicht nur gelingen, Schnittstellenprobleme zwischen Gesundheitseinrichtungen in Deutschland zu beseitigen, sondern auch international anschlussfähig zu bleiben. Wir bekommen so wirklich Bewegung in die Digitalisierung des Gesundheitssystems. ISiK 3 sieht sogar Schnittstellen vor zum Öffentlichen Gesundheitsdienst. Die MIOS (Medizinischen Informationsobjekte) der MIO42 nutzen glücklicherweise auch den FHIR Standard, so dass ein Austausch zwischen niedergelassenem Bereich, Krankenhaus, DIGAS und der EPA semantisch möglich ist. Gerade in einer Pandemie ist der ungehinderte Datenfluss bedeutend, wie wir in den vergangenen Jahren schmerzlich gelernt haben.

Wie wurde der Digitalradar entwickelt, auf welcher Methodik basiert Ihre Analyse?

Die Grundlage für die Datenerhebung des DigitalRadars bildet die weltweit etablierte HIMSS-Datenerhebungsplattform sowie das damit integrierte Umfrageverwaltungs-Tool, das mehrere Fragetypen und Antwortoptionen unterstütz: Single Choice, Multiple Choice, offene Textfelder, Dropdowns, Verzweigungen, logikbasiert. Insgesamt mussten die teilnehmenden Häuser ca. 230 Fragen beantworten. An unserer Befragung haben 1.624 Krankenhäuser teilgenommen, davon waren 33,7 % in öffentlicher, 37,4 % in freigemeinnütziger und 28,9 % in privater Trägerschaft. Der Erhebungszeitraum lag zwischen dem 5. Oktober und 17. Dezember 2021. Mithilfe einer multivariaten Regression konnten zudem diese grundlegenden Zusammenhänge bestätigt werden.

Was sind die Kernergebnisse des Digitalradars?

Eine Varianzanalyse zeigt, dass die wichtigsten Prädiktoren für den DR-Score Bettenklasse, Breitbandausbau, der Status als Lehrkrankenhaus, die Anzahl der mobilen Workstations pro Mitarbeiter und die Notfallstufe sind. Am meisten Punkte wurden in der Dimension „Strukturen und Systeme“ erzielt. Öffentliche Häuser schneiden am besten ab, gefolgt von privaten und freigemeinnützigen.

Wo gibt es echte Mängel?

Bei Telehealth und Patientenpartizipation erreichten die Kliniken durchgängig sehr niedrige Werte, wobei private Krankenhäuser beim Punkt Patientenpartizipation etwas höhere Werte erreichen als öffentliche und freigemeinnützige.

In welchen Bereichen sind private Krankenhäuser außerdem besser?

Organisatorische Steuerung und Datenmanagement. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, dass eine zentrale Organisation, wie sie bei Krankenhausketten und -verbünden erfolgt, in diesen Dimensionen den höchsten Mehrwert hat. Größere Häuser schneiden auch innerhalb der Dimensionen besser ab als kleinere.

Wie steht es um die Qualifikation des Personals im Gesundheitswesen? Wie viel Wissen ist überhaupt nötig? Muss ein Arzt sich mit HL7 auseinandersetzen?

Dieser sehr wichtige Punkt wird leider sehr oft außer Acht gelassen. Schulung ist wichtig, schon in der Ausbildung, aber auch smarte Software. Es geht dabei nicht nur um HL7, sondern auch um Snomed und LOINC und die Bedeutsamkeit der Dokumentation. Bei Snomed geht es ebenfalls um internationale Standardisierung, mit dem Ziel, Daten in elektronischen Patientenakten (ePA) wie Untersuchungen, Diagnosen, Behandlungen, Medikamente oder Laborwerte im Verlauf einer Krankheit oder einer Behandlung strukturiert zu dokumentieren. LOINC ist ein weiteres ebenfalls mit den HL7-Standards arbeitendes System zur eindeutigen Identifizierung und Kodierung von medizinischen Beobachtungen, insbesondere von Laboruntersuchungen. Snomed und LOINC sind neue Fachsprachen. Es ist nicht mehr so, dass man dort einen Begriff suchen muss wie in der ICD-10-Klassifkation, sondern Begriffe in einer guten Software automatisiert beispielsweise in Drop-Down-Listen findet.

Wo stehen wir hier bei der Verankerung interoperabler Strukturen im Krankenhaus?

Wir mussten zuerst die Spezifikation entwickeln, das haben wir jetzt mit HL7 und FHIR gemacht, und nun brauchen wir die Software. Diese ist noch nicht implementiert in Deutschland, da ist die Industrie gefordert. Der Anwender merkt leider noch nichts von den vielen Bemühungen im Hintergrund für die neue Infrastruktur.

Wie weit sind denn die Berliner Krankenhäuser bei der Standardisierung?

Wir sind auf dem Weg und haben auch schon einiges erreicht. So konnten wir beispielsweise die Labore von Charité und Vivantes bereits auf LOINC umstellen. Die Anwender merken davon übrigens fast nichts. Wir haben jedoch jetzt in unserer Health Data Plattfom präzise Bezeichner für die Laborwerte, mit denen es sich besser forschen lässt, als mit den selbsterfundenen Namen der Loborinformationssystem-Hersteller. Es müssen in den Laboren einmalig die Begriffe aus dem bisherigen Dokumentationssystem in die neue Fachsprache übersetzt und diese dann anschließend in die bestehenden HL7-Schnittstellen eingebracht werden.

Welche Anreize sind nötig, damit die Krankenhäuser und Einrichtungen diesen Weg gehen?

Sicherlich sind einige regulatorische Verpflichtungen sinnvoll. Das eine ist dabei, dass Daten in einem bestimmten Format vorliegen. Das andere ist, dass Gesundheitseinrichtungen die Daten auch austauschen müssen. Dafür wünsche ich mir ein Anti-Information-Blocking-Gesetz, wie es beispielsweise die USA haben. Die Industrie sollte dabei verpflichtet werden, die Schnittstellen kostenlos bereitzustellen und die benötigten Daten mit anderen Softwaresystemen zu teilen. Teils ist es ja so, dass die Schnittstellen teurer sind als das System an sich. Das darf es nicht mehr geben. Ich hoffe sehr, dass die Politik hier zeitnah entsprechende Regelungen einführt.

Wie beurteilen Sie die Rolle der Gematik?

Die Gematik hat begonnen, sich zu öffnen, für Anwender und für Hersteller. Das ist gut. Die Mitarbeiter der Gematik gehen jetzt auch raus zu den Anwendern, in die Krankenhäuser und Arztpraxen. Sie schauen sich nicht nur Technik an, sondern auch Prozesse. Hier hat sich wirklich viel zum Positiven geändert. Es gibt viele Foren, in denen man mitwirken kann. Sehr positiv ist, dass die Gematik für die Entwicklung des patientenbezogenen Datenaustauschs die MIO42 GmbH beauftragt hat. Dies ist ein wichtiger Schritt auf dem Weg zu wirklich funktionierenden ePA. Die Gematik hat sich insgesamt also völlig neu aufgestellt und ich plädiere dafür, ihr einen neuen Namen zu geben. Sie ist neu, eine völlig andere Organisation.

Man kann also sagen, Deutschland hat gelernt und Konsequenzen gezogen, so dass wir bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens jetzt wirklich vorankommen werden?

Ja. Das kann man auf jeden Fall so sagen.

Was ist denn mit dem zweiten Gesundheitsmarkt? Kann ich künftig Daten zu Puls, EKG oder Sauerstoffsättigung im Blut aus meiner Smartwatch in meine ePA übertragen und meinem Hausarzt zugänglich machen?

Technologisch ist das möglich. Viele Anbieter, auch zum Beispiel Apple, nutzen den FHIR-Standard. Für andere Anbieter gibt es digitale Adapter, wenn deren Daten nicht auf diesem Standard basieren. Das Problem ist die mangelnde Öffnung der ePA. Patienten dürfen zwar Daten aus Digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA) übertragen, die entsprechend zugelassen sind, aber nicht aus privaten smarten Anwendungen. Die geplante Patientenpartizipation und Usability in der Patientenakte lässt sehr zu wünschen übrig.

Ist der Datenschutz nach wie vor das größte Hemmnis der Digitalisierung?

Datenschutzrechtlich wäre eine bessere Patientenpartizipation und Usability in der Patientenakte möglich, aber beides wird zu wenig mitgedacht.

Hätte doch am Anfang eine stringente Digitalstrategie entwickelt werden müssen, um solche Fehlentwicklungen zu vermeiden?

Strategiepapiere haben wir genug. Das Problem ist, das zu wenig an den Patienten gedacht wird. Die Selbstverwaltung ist zu sehr mit sich selbst beschäftigt, aber das liegt vielleicht schon im Namen begründet. HL7 hat dort zum Beispiel nie eine Rolle gespielt. Über die Verbindung von Mensch und Technologie wurde dort in den vergangenen 20 Jahren nie wirklich nachgedacht. Immerhin hat sich das in der Gematik völlig verändert. Auch die Organisationen der Selbstverwaltung binden Expertinnen und Experten endlich in Entscheidungs- und Entwicklungsprozesse ein. Das ermöglich die Verbindung von Technologie mit Prozessen. Und das ist entscheidend.

Ein Beitrag von Dr. Stephan Balling