Bug des Monats September 2023 - Dr. Dominic Fenske & Annika Demuth

September 2023

„Aktuell haben wir einen kleinen Hype um Unit-Dose-Systeme“

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Mit einem Unit-Dose-System können Krankenhäuser Fehler beim Stellen von Medikamenten fast vollkommen vermeiden, sagt Dr. Dominic Fenske, Leiter des Zentralen Dienstes Apotheke der Helios Kliniken und Leiter der Krankenhausapotheke des Helios Klinikums Erfurt. Im Interview erklären er und Annika Demuth, Apothekerin und Projektmanagerin eMedikation & Digitalisierung bei Helios, warum in Deutschland bisher dennoch vergleichsweise wenige Kliniken ein solches System einsetzen – und warum sie dem Start des E-Rezepts sorgenvoll entgegensehen.

Herr Dr. Fenske, Frau Demuth: Was ist Ihr persönlicher Bug des Monats: Auf welches größere Hindernis bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens sind Sie zuletzt gestoßen?

Dr. Dominic Fenske: Ein Punkt ist: Wir haben in Deutschland eine sehr heterogene Landschaft an Krankenhausinformationssystemen und Klinischen Arbeitsplatzsystemen. Und an diese unterschiedlichen KIS- und KAS-Systeme müssen dann die Verordnungssysteme immer wieder neu angepasst werden. Doch das funktioniert nur sehr bedingt, sodass es immer wieder Datenbrüche gibt.

Annika Demuth: Auch bei Helios haben wir eine leicht diverse KIS- und KAS-Landschaft, die sich über viele Jahres so entwickelt hat. Das reicht von KIS-System von SAP über Orbis bis zu weiteren, kleineren Anbietern. Helios hat natürlich angestrebt, das möglichst zu standardisieren. Die meisten Kliniken haben das KIS i.s.h.med von SAP. Das Problem ist: Wegen des Ausstiegs von SAP aus dem KIS-Market müssen auch die Helios Kliniken das KIS wechseln, so wie viele andere Kliniken auch. Und das ist eine riesige Herausforderung.

Dr. Dominic Fenske: Hinzu kommt, dass es für Verordnungen im Krankenhaus im Prinzip zwei getrennte Systeme gibt: Zum einen das System für die klassischen oralen und intravenös verabreichten Medikamente. Und zum anderen ein System für die Zytostatika-Herstellung, weil es bei Zytostatika viele Besonderheiten gibt. Kein Anbieter von elektronischen Verordnungssystemen hat es bislang geschafft, beide Verordnungssysteme in eines zu integrieren. Das erschwert das Schnittstellen-Thema zusätzlich.

Das Klinikum Erfurt hat 2020 ein Unit-Dose-System eingeführt. Damit wurde das manuelle Stellen auf den meisten Stationen durch einen automatisierten, qualitätsgesicherten Produktionsprozess in der Apotheke abgelöst. Wieso haben Sie sich damals dafür entschieden, das System einzuführen?

Dr. Dominic Fenske: Es gab zwei relevante technische Änderungen, die dazu geführt haben, dass das Unit-Dose-System für uns interessant geworden ist. Das eine war das elektronische Verordnungssystem, das wir eingeführt haben. Mit den Daten, die wir nun elektronisch vorliegen hatten, konnten wir die Steuerungssoftware des Automaten, der die Medikamente in Blister verpackt, „füttern“. Die zweite wichtige technische Entwicklung waren Kamerasysteme, die den Inhalt der Tütchen überprüfen: Sie prüfen, ob das, was abgefüllt wurde, auch das ist, was abgefüllt werden sollte. Die Kameras sind viel schneller als wir Apothekerinnen und Apotheker und werden nicht müde – sie sorgen somit für eine Qualitätskontrolle.**Wir haben dann die Automaten gekauft, die Räume eingerichtet, die IT aufgebaut und 2020 die erste Station ans Unit-Dose-System angeschlossen. Wir haben das System dann im darauf folgenden Jahr im gesamten Helios-Klinikum Erfurt und 2022 in drei weiteren Häusern des Clusters Erfurt ausgerollt, die wir von der Apotheke in Erfurt aus versorgen. Insgesamt versorgen wir somit etwa 2000 Betten.

Wie hat das Unit-Dose-System die Prozesse in Ihrem Klinikum verändert?

Dr. Dominic Fenske: Wenn Menschen per Hand Tabletten stellen, passieren einfach Fehler – egal, wer das übernimmt. Wenn man sich Studien anschaut, schwanken die Angaben dazu, wie häufig das passiert. Man geht davon aus, dass zwischen 10 und 25 Prozent der Tabletten falsch gestellt werden. Mit dem hochautomatisierten, qualitätsgesicherten Produktionsprozess liegt dieser Wert nur noch im Promille-Bereich. Das System unterstützt die Pflegekräfte somit, sie haben aber weiterhin die Gesamtverantwortung für den Prozess.**Was bei uns noch fehlt, ist der Closed Loop. Dafür muss bei uns künftig der Prozess noch weitergeführt werden: Der Barcode am Armband des Patienten muss noch gescannt werden – um sicherzugehen, dass ich auch den richtigen Patienten vor mir habe, wenn ich das Medikament austeile.

Sie haben die Arzneimitteltherapiesicherheit und die Unterstützung der Pflegekräfte als Vorteile angesprochen. Welche weiteren Vorteile haben sich darüber hinaus gezeigt?

Dr. Dominic Fenske: Wenn wir Umfragen machen, zeigt sich: Nicht nur die Pflegekräfte fühlen sich sicherer mit dem System, auch die Patienten sehen diesen Sicherheitsvorteil und freuen sich darüber. Manche Patienten nehmen die Medikamentengabe nun zudem als hygienischer wahr, weil die Tabletten in den Plastiktütchen verpackt sind. Andere wiederum sehen das als Nachteil: Sie beklagen sich darüber, dass viel Plastikmüll anfällt. Dabei ist es genauso viel Müll wie zuvor – nur dass sie diesen nun sehen, weil sie die Verpackung vor sich liegen haben.Was die Ärzte zu schätzen wissen, ist, dass auch wir Apotheker nun mithilfe des elektronischen Verordnungssystems einen Blick auf die Verordnung werfen und ihnen eine Rückmeldung geben, wenn uns etwas auffällt: beispielsweise dann, wenn eine Dosierung bei Patienten mit einer Organinsuffizienz angepasst werden müsste. Dieses Vier-Augen-Prinzip macht den Prozess noch sicherer.Insgesamt hilft das Unit-Dose-System dabei, die Prozesse zu verbessern. Vor der Operation finden die Aufklärungsgespräche statt, es erfolgt eine Planaufnahme, unter anderem werden dann die Medikationsdaten schon im System erfasst. Wenn der Patient dann zum Beispiel in der Folgewoche zu der OP ins Klinikum kommt, sind die passenden Medikamente bereits auf Station.

Angesichts der vielen Vorteile, die Sie genannt haben verwundert es, dass in Deutschland der Anteil von Krankenhäusern mit einem Unit-Dose-System immer noch relativ gering ist. Derzeit liegt der Anteil bei etwa 10 Prozent. Woran liegt das?

Dr. Dominic Fenske: Aktuell haben wir einen kleinen Hype um die Unit-Dose-Systeme, weil sie über das Krankenhaus-Zukunftsgesetz gefördert werden. Es kommen derzeit viele Vertreter von anderen Kliniken zu uns und schauen sich das System an. Bei ihrer Entscheidung stehen sie vor verschiedenen Schwierigkeiten. Zum einen ist es eine hohe Summe, die Kliniken für das System investieren müssen – und das angesichts der knappen Kassen der Krankenhäuser.**Das zweite ist, dass man sinnvollerweise eine elektronische Patientenakte und ein elektronisches Verordnungssystem braucht, bevor man ein Unit-Dose-System einführt. Und beides haben nun mal noch nicht alle Krankenhäuser.

Annika Demuth: Eine elektronische Verordnungssoftware einzuführen, ist nicht von heute auf morgen getan. Man muss hierfür zunächst auf einzelnen Stationen Pilotprojekte starten und testen. Erst dann kann man es weiter ausrollen. Je nachdem, wie groß eine Klinik ist, kann es Jahre dauern, bis ein elektronisches Verordnungssystem eingeführt wird.

Dr. Dominic Fenske: Eine weitere Herausforderung betrifft den Umbau der Räume. Man kann einen Unit-Dose-Automaten nicht einfach in eine Apotheke bauen. Die Anforderungen sind sehr hoch: Man benötigt eine bestimmte Belüftung und Geräte, die die Feuchtigkeit und Temperatur regulieren. Auch ein Schleusenzugang wird gebraucht. Das heißt: Man muss erst einmal viel Geld in die Hand nehmen, um den baulichen Anforderungen gerecht zu werden.**Nichtsdestotrotz: Ich sehe das System sehr positiv und hoffe, dass es bald deutschlandweit mehr Kliniken sein werden, die es nutzen. Ich finde es richtig, dass das KHZG nicht explizit die Technologie „Unit Dose“ vorgibt, sondern das Ziel über den Closed Loop die Medikation deutlich sicherer als heute zu machen.

Warum?

Dr. Dominic Fenske: Der Gesetzgeber hat festgelegt: Um die Förderung zu erhalten, muss ein Closed-Loop-System eingeführt werden. Eine Klinik muss sicherstellen, dass das Medikament, das der Patient erhält, auch das ist, was der Arzt verordnet hat. Der Gesetzgeber hat aber nicht vorgeschrieben, dass dafür ein Unit-Dose-System angeschafft werden muss. Und das finde ich auch gut so. Denn das Unit-Dose-System kommt vor allem bei festen Oralia, den klassischen Tabletten, zum Einsatz. Von allen Medikationen hier in der Klinik dürfte das wahrscheinlich 80 Prozent aller Verordnungen betreffen. Das betrifft aber zum Beispiel nicht die Intensivstation, wo der größte Anteil der Medikamente über Perfusoren verabreicht wird. Mit einem Unit-Dose-System erreiche ich zudem die Kinderklinik nicht, wo viele süße Säfte zum Einsatz kommen. Daher war der Gesetzgeber gut beraten, den Akteuren im Gesundheitswesen keine Technologie vorzuschreiben.So gibt es zum Beispiel Schranksysteme, die sich mit einem elektronischen Verordnungssystem verknüpfen lassen. Sie geben ihren Inhalt nur preis, wenn die Pflegekraft für den richtigen Patienten das richtige Medikament anfordert. Dann geht die Schublade auf und ich kann mir zum Beispiel meine Infusionslösung rausholen. Das kann beispielsweise für ein Belegkrankenhaus eine gute Lösung sein.Unterm Strich bleibt es dabei: Für unser Cluster ist das Unit-Dose-System die richtige Lösung. Aber es muss nicht für alle Kliniken die richtige Lösung sein.

Zum Schluss noch der Blick voraus. Das E-Rezept soll ab Anfang kommenden Jahres verbindlich eingeführt werden. Wie sehen Sie dem Start entgegen?

Dr. Dominic Fenske: Aus Anwender-Sicht in der Krankenhausapotheke machen wir uns gerade sehr große Sorgen. Wir stehen hier im Umgang mit dem E-Rezept im Allgemeinen und speziell bei der Zytostatikaverordnung und –abgabe vor neuen Prozessen, die wir aktuell noch nicht richtig fassen können. Die Abläufe in den Ambulanzen der Krankenhäuser sind vielfältig. Es gibt unterschiedliche Formen der Ermächtigung, es sind Fertigarzneimittel und aufwändige patientenindividuelle Rezepturen betroffen, die Abrechnung erfolgt entweder nach §129a SGB V oder nach § 11.3 Apothekengesetz. Im Endeffekt muss das E-Rezept alle Möglichkeiten und Varianten, die sich im Laufe der Jahre im Zusammenspiel zwischen Krankenhausambulanz, gegebenenfalls MVZ, Krankenhausapotheke und öffentlicher Apotheke entwickelt haben, abdecken. Das ist schwierig.**Helfen würde uns zum Beispiel ein Ablaufschema, um zu verstehen, welche Daten von wem erzeugt werden oder wann ich wie auf diese Daten zugreifen kann und wie ich diese Daten dann zur Abrechnung bringe. Es soll am 1. Januar losgehen – und bei uns gibt es noch viele offene Fragen.

Ein Interview von Hendrik Bensch