Bug des Monats Juni 2024 - Dr. Reiner Kern

Juni 2024

„Das E-Rezept ist der Türöffner für eine beschleunigte Digitalisierung im Gesundheitswesen“

Das E-Rezept hat einen praktischen Wert geschaffen, der die Einführung der nächsten Dienste einfacher machen wird, sagt Dr. Reiner Kern, Group Director Communications and Public Affairs bei der DocMorris AG. Im Interview spricht er über das Card-Link-Verfahren, erklärt, warum der Europäische Gesundheitsdatenraum für Online-Apotheken ein Booster wird – und warum es gut wäre, wenn pharmazeutisches Personal künftig per Telearbeit tätig sein könnte.

HerrDr. Kern, was ist Ihr persönlicher Bug des Monats? Auf welches größere Hindernis bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens sind Sie persönlich zuletzt gestoßen?**

In diesem Jahr läuft es aus unserer Sicht mit den Digitalisierungsfortschritten im Gesundheitswesen in Deutschland sehr gut. Was ich beklagen würde, wäre eher ein Bug des Jahrzehnts.

Woran denken Sie?

Der Bug besteht darin, dass wir im Gesundheitswesen heute eine Telematikinfrastruktur haben, die vor über 20 Jahren konzipiert wurde und von den damaligen Gegebenheiten ausgehen musste. Der Fehler in dem Bauplan aus heutiger Sicht: Man hat vor allem auf Hardware-Hochsicherheitskomplexe gesetzt. Arztpraxen und Apotheken haben zur Verschlüsselung einen Hardware-Konnektor. Versicherte benötigen eine elektronische Gesundheitskarte als Identitätsnachweis, der Arzt einen Heilberufsausweis, die Apotheke eine Institutionskarte.

Warum ist das problematisch?

Zum damaligen Zeitpunkt war das Design ohne Alternative, weil es keine Smartphones gab. Keiner wusste, dass wir zehn Jahre später alle mit mobilem Internet unterwegs sein würden und dass man Identitäten und Sicherheit auch viel mehr von der Softwareseite her denken kann. Insofern ist es historisch verständlich. Zum Problem wurde das Design erst dadurch, dass die Einführung eineinhalb Jahrzehnte verschleppt wurde. Die zentralen Akteure im Gesundheitswesen – Krankenhäuser, vor allem aber Ärzte und auch Apotheken – hatten wenig Bereitschaft, bei der Systemeinführung mitzugehen. Die große Monstranz, die man da vor sich hertrug, waren Datenschutzbedenken. Tatsächlich standen hinter dem Widerstand aber oft Eigeninteressen einzelner Leistungserbringer.

Nachdem das System endlich eingeführt war, war es in Teilen schon nicht mehr zeitgemäß. Es leidet darunter, dass es Hardware-sicherheitsgebunden ist. Daraus müssen wir uns befreien, denn die Komponenten aus der kohlenstofflichen Welt bremsen den digitalen Prozess. Die Probleme sieht man zum Beispiel beim E-Rezept. Der Versicherte benötigt mit der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) immer noch ein physisches Device, um sich zu identifizieren. Die weit überwiegende Zahl der E-Rezepte wurde daher bisher so eingelöst, dass der Patient ohne Einblick in seine vom Arzt verordneten Arzneimittel mit seiner eGK in die Apotheke vor Ort geht, sie dort in ein Kartenlesegerät steckt, um sich zu authentifizieren, sodass die Apotheke auf dem Server auf das E-Rezept zugreifen kann. Das war als Übergangstechnologie in Ordnung, damit das E-Rezept endlich das Licht der Welt erblickt und zu einer Massenanwendung werden konnte. Es ist aber weiterhin eine physische Begrenzung in einem System, das eigentlich voll digital funktionieren soll.

Neben der Gematik-App gibt es nun auch Apps mit Card-Link-Verfahren wie das von DocMorris, durch die man nicht mehr zwingend in die Apotheke gehen muss, um sein E-Rezept einzulösen. Wo liegen die Unterschiede zwischen der DocMorris-App und der Gematik-App?

Bei beiden benötigt der Patient ein NFC-fähiges Handy, bei unserer App jedoch keine PIN von der Krankenkasse, die die meisten Patienten auch noch gar nicht haben. Bei uns gibt es zu Beginn ein Sicherheitsverfahren. Man kriegt einen SMS-Code auf sein Handy geschickt, den man eingeben muss. So werden die eGK des Patienten, sein Kundenkonto und die hinterlegte Telefonnummer miteinander verbunden. Dadurch wird verhindert, dass unautorisiert auf E-Rezepte zugegriffen werden kann oder man ein E-Rezept mit einer verlorenen oder gestohlenen eGK einlösen kann.

Welchen Mehrwert bringt das Einlösen per App den Versicherten?

Sie können nun einen voll digitalen Weg nutzen und müssen nicht mehr zwingend in die Apotheke gehen. Das ist besonders wichtig für Patienten, die in ihrer Mobilität eingeschränkt sind oder einen relativ weiten Weg bis zur nächsten Apotheke vor Ort haben. Wir waren zwar mit der Card-Link-Technologie zuerst am Markt. Grundsätzlich steht sie aber allen Apotheken zur Verfügung. Das heißt: Auch Apotheken vor Ort könnten sie nutzen, damit ihre Patienten nicht mehr in die Apotheke kommen müssen.

Eine App-Lösung auf Grundlage des Card-Link-Verfahrens selbst zu entwickeln, fällt Unternehmen mit genug Personal und Kapital wesentlich leichter als einer einzelnen Apotheke. Werden so Unternehmen wie DocMorris nicht im Wettbewerb stark bevorteilt?

Es gibt ja auch die Möglichkeit, dass Anbieter ein Produkt entwickeln und dieses dann einzelnen Apotheken als White-Label-Lösung zur Verfügung stellen. Einige Unternehmen haben das bereits angekündigt und eine Zulassung beantragt. Im Übrigen: Vor-Ort-Apotheken werden an vielen anderen Punkten im Versorgungssystem regulatorisch bevorteilt.

Am Card-Link-Verfahren gab es im Vorfeld viel Kritik. Außer des Bundesgesundheitsministeriums hatten sich alle Gesellschafter der Gematik gegen das Verfahren ausgesprochen. Der GKV-Spitzenverband hatte kritisiert, es gebe einen Server- und den App-Teil – und für den App-Teil fordere das BMG und die Gematik keine Zulassung. Das sei nicht angemessen, weil niemand prüfe, was die Apps eigentlich mit den Daten machen. Apothekerinnen und Apotheker warfen die Frage auf, wie Nutzer:innen zwischen sicheren und unsicheren Apps unterscheiden können? Müssen App-Nutzer:innen also damit leben, dass sie letztlich ein etwas unsicheres Verfahren verwenden?

Das Card-Link-Verfahren ist nicht unsicher. Es wurde gemäß einer Spezifikation der Gematik gebaut. Das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik und der Bundesdatenschutzbeauftragte haben das Verfahren geprüft und für in Ordnung befunden. Insofern hat es den Segen der höchsten Datenschutzinstitutionen. Bei unserer App kommen zudem weitere Sicherheitsfeatures zum Einsatz, wie etwa der SMS-Code.

Zudem ist die Frage ja auch immer: Orientiert man sich an einer theoretisch maximalen Sicherheit? Oder versucht man, das System sicherer zu machen als alles, was man vorher hatte? Bisher hat sich kaum jemand darüber beschwert, wie unsicher das Papierrezept war. Man kann es verlieren. Jeder der es findet, sieht den Namen auf dem Rezept und das Präparat. Jeder kann mit diesem Rezept in eine Apotheke gehen und es einlösen, ohne sich zu authentifizieren. Darüber hinaus sind massenhaft Papierrezepte gefälscht worden, insbesondere bei Betäubungsmitteln. Das alles sind Defizite, die mit dem E-Rezept und Card-Link nicht mehr bestehen.

Wenn trotzdem Datenschutzargumente vorgebracht werden, ist das über weite Strecken nur eine Verdeckung einer anderen Interessenslage. Die Krankenkassen haben in erster Linie ein Interesse daran, den Weg freizuhalten für ihre eigenen App-Lösungen. Dass die Apotheken vor Ort mit dieser volldigitalen Lösung nicht so einverstanden waren, liegt in der Natur der Sache: Sie hatten vorher weitgehend ein Einlöse-Monopol über die Stecklösung in der Apotheke vor Ort – und müssen sich jetzt im Wettbewerb mit den Online-Apotheken nochmal anders auseinandersetzen.

Sind wir nun also Ihrer Ansicht nach auf einem guten Weg heraus aus der Hardware-basierten Welt?

Ich glaube, dass das E-Rezept der Türöffner für eine beschleunigte Digitalisierung im Gesundheitswesen war. Die Einführung hat funktioniert. Mittlerweile haben wir mehr als 260 Millionen eingelöste E-Rezepte. Das ist die erste für den Patienten wirklich spürbare und nutzwertige Anwendung der Telematikinfrastruktur. Damit haben wir einen großen praktischen und symbolischen Wert geschaffen, der die Einführung der nächsten Dienste für Patienten im System einfacher machen wird. Nächstes Jahr kommt die elektronische Patientenakte (ePA). Und bei den Identitätsnachweisen befinden wir uns nun in einer Übergangsphase. Wenn der Zeitplan eingehalten wird, können ab 2026 alle Bürgerinnen und Bürger eine elektronische Identität (eID) nutzen. Dann brauchen wir keine eGK mehr und technische Übergangslösungen wie Card-Link werden verzichtbar.

Schauen wir auf die europäische Ebene. In Deutschland liegt der Anteil der Versandapotheken bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln bei weniger als einem Prozent. Wie hoch ist der Anteil in anderen EU-Ländern?

Die Regulierung ist in Europa sehr heterogen. Es gibt zwei wesentliche Faktoren, in denen sich die europäischen Länder unterscheiden. Wir haben zwar einen europäischen Binnenmarkt, wir haben aber auch den Artikel 168 im Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union. Dieser regelt, dass die Mitgliedstaaten über weite Strecken dafür zuständig sind und bleiben, ihre nationalen Gesundheitssysteme auszugestalten. Dazu gehört auch, dass sie darüber entscheiden können, wer eine Apotheke besitzen darf – also das Fremd- und Mehrbesitzverbot auf nationaler Ebene – und ob der Versandhandel mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln erlaubt ist. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel dürfen überall in der EU gehandelt werden, das ist Teil des Binnenmarktes.

In 15 von 27 Staaten ist es erlaubt, dass Unternehmen Apotheken besitzen dürfen – und nicht nur einzelne Apotheker. In 7 der 27 Staaten gibt es die Erlaubnis, dass verschreibungspflichtige Arzneimittel per Versandhandel zugestellt werden dürfen. Von diesen sieben Ländern ist Deutschland der Markt, in dem die meisten vorschreibungspflichtigen Arzneimittel per Versandhandel zugestellt werden.

Gleichwohl gibt es in einer ganzen Reihe von Staaten in Europa Versandhandelsapotheken. Es sind europaweit mehr als ein Dutzend Länder, in denen sich große Online-Apotheken niedergelassen haben, die in Summe etwa 20 Millionen Patienten versorgen – das aber nicht nur und nicht notwendigerweise mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln.

Wie sehen Sie die Zukunft der Versandapotheken mit Blick auf den deutschen Markt im Vergleich zu anderen europäischen Ländern?

Deutschland ist der größte Markt und wird auch der größte Markt bleiben. Bei der Regulierung in Europa ist jedoch viel in Bewegung – zuletzt durch die Einigung auf einen Europäischen Gesundheitsdatenraum. In den entsprechenden Dokumenten werden nun erstmals Online-Apotheken erwähnt. Ab Ende des Jahres 2028 sollen E-Rezepte und elektronische Patientenakten Anwendung finden, die zwischen den Mitgliedstaaten austauschbar sein müssen. Das heißt, der Weg geht hin zu einer Interoperabilität zwischen den Systemen der Mitgliedstaaten. Der Europäische Gesundheitsdatenraum wird deshalb für Online-Apotheken mit Sicherheit ein Booster sein.

Wenn wir nach vorne blicken: Was sind Themen zur Digitalisierung und Innovation, die bei DocMorris anstehen?

In den nächsten 10 bis 20 Jahren wird sich in Deutschland und vielen anderen europäischen Staaten der demografische Wandel stark auswirken. Immer weniger Personal im Gesundheitswesen muss sich um immer mehr multimorbide Menschen kümmern. Es gibt Schätzungen, nach denen bis zum Ende des Jahrzehnts in Deutschland mindestens 10.000 Apotheker fehlen werden. Gleichzeitig ist die finanzielle Situation der öffentlichen Hand und der Sozialkassen angespannt.

Um die Versorgung in Zukunft zu garantieren, benötigen wir innovative Lösungen. Wenn nicht mehr überall da, wo die Patienten sind, eine Praxis oder Apotheke ist, muss man die medizinische Versorgung im Zweifel über das Web zu den Patienten bringen. In der Telemedizin hat schon eine große Dynamik eingesetzt. Sie ist auf dem Weg, eine ganz normale Säule der Versorgung zu werden. Der nächste Schritt muss sein, dass auch die telepharmazeutische Betreuung sozialrechtlich gleichgestellt wird.

Das Bundesgesundheitsministerium hat kürzlich einen Gesetzentwurf für eine Apothekenreform vorgelegt. Inwiefern berücksichtigt der Entwurf Möglichkeiten für Telepharmazie?

Der Entwurf hat gute Ansätze und integriert erstmals Telepharmazie in die Apothekenbetriebsordnung. Um der Personalknappheit zu begegnen, sollen pharmazeutisch-technische Angestellte (PTA) in Filialen alleine Patienten betreuen und bei schwierigeren Fragen den Apotheker per Video zuschalten können. In Zeiten des Fachkräftemangels ist das ein wichtiger Schritt.

Aber das Gesetz könnte weitergehen. Warum soll pharmazeutisches Personal nicht per Telearbeit aus dem Homeoffice tätig sein? Ärzte dürfen das mittlerweile auch. So wäre man vielleicht sogar in der Lage, eine stille Reserve an Pharmazeutinnen und Pharmazeuten und auch PTA zu heben, die gar nicht mehr im Erwerbsleben sind – zum Beispiel, weil sie Angehörige pflegen und deshalb nur in sehr begrenztem Umfang arbeiten können. Insgesamt ist die Definition von Telepharmazie im Gesetzentwurf zu eng. Man denkt nur an synchrone Videoverbindungen, nicht aber an andere, gegebenenfalls auch asynchrone Kommunikationskanäle. Manche Patienten bevorzugen vielleicht einen Chat oder freuen sich über einen Infoclip, der sie auf ihren Termin mit dem Apotheker vorbereitet. Aber noch ist das Gesetz ja nicht beschlossen.