Bug des Monats Dezember 2023 - Dr. Valerie Kirchberger
Dezember 2023
„Es ist ein absoluter Wahnsinn, ohne gesicherte Ergebnisqualität so viel Geld auszugeben“
Deutschland steht beim Thema Value-Based Healthcare noch sehr weit am Anfang – es gibt aber derzeit ein Momentum für einen Wandel, sagt Dr. Valerie Kirchberger, Chief Operating Officer und Managing Director beim Digital-Health-Unternehmen Heartbeat Medical. Im Interview erklärt sie, was ihr Hoffnung macht, warum Kliniken und Krankenkassen bei Qualitätsverträgen noch so zurückhaltend sind – und worauf es bei der Ergebnismessung ankommt.
Frau Dr. Kirchberger, was ist Ihr persönlicher Bug des Monats: Auf welches größere Hindernis bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens sind Sie persönlich zuletzt gestoßen?
Ich beschäftigte mich bei meiner Arbeit insbesondere mit der Ergebnisqualität aus Sicht der Patientinnen und Patienten. Informationen dazu liegen aber nur selten vor – weder digital noch auf Papier. Gleichzeitig muss man sehen: In Deutschland sind im Jahr 2022 die Ausgaben für Gesundheit auf fast 500 Milliarden Euro gestiegen. Ich finde, es ist ein absoluter Wahnsinn, ohne gesicherte Ergebnisqualität so viel Geld auszugeben.
Warum liegt die Ergebnisqualität denn derzeit nur begrenzt vor? Was sind die Hürden bei der Ermittlung?
Bei Heartbeat generieren wir als Daten die Patient-Reported-Outcome-Measures, die PROMs. Sie spiegeln die Ergebnisqualität aus Sicht des Patienten wieder. Das Problem bei der Ermittlung ist, dass die Versorgung in Deutschland extrem fragmentiert ist. Wenn man anfangen möchte, mit Ergebnisdaten zu arbeiten, muss man das in jedem Sektor neu aufziehen. Wenn man zum Beispiel – wie wir – eine Software für den Krankenhausbereich entwickelt, ist es unglaublich schwierig, dass später auch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte oder Behandler in der Reha die Daten einsehen können. Wir warten daher sehnsüchtig auf die elektronische Patientenakte, damit die Daten künftig immer vom einen in den anderen Bereich mitwandern.
Heartbeat ist im Bereich Value-Based Healthcare tätig. Bevor Sie dorthin gewechselt sind, haben sie sich an der Charité intensiv mit dem Thema beschäftigt. Wo stehen wir in Deutschland bei diesem Thema im Vergleich zu anderen Ländern?
Wir stehen da noch sehr weit am Anfang. Das sieht man zum Beispiel an den Qualitätsverträgen. Wir geben in Deutschland pro Person im Jahr mehrere tausend Euro für Gesundheit aus, aber nur ganz wenig für Patienten-zentrierte Versorgung. Für die Qualitätsverträge, die eine gute Ergebnisqualität im Fokus haben, sind es gerade einmal 0,01 Prozent der Gesamtausgaben.
Die USA müssen ja oft als Beispiel für eine schlechte Gesundheitsversorgung herhalten. Beim Thema Value Based Healthcare gibt es aber auch ein paar „Pockets of Excellence“, ein paar ganz tolle Versorgungssysteme. Zum Beispiel Anthem: Die geben mehr als 60 Prozent für Value-Based-Contracts, also ergebnisorientierte Verträge, aus. Auch im Vergleich zu skandinavischen Ländern sind wir im Hintertreffen. Dänemark erfasst PROMs bereits seit einigen Jahren strukturiert. Dort ist die Implementierung von PROMs Teil einer nationalen Strategie, die verschiedene Initiativen, Kooperationsvereinbarungen und den Aufbau einer IT-Infrastruktur umfasst. Das Land hat PROMs in verschiedene medizinische Bereiche integriert – darunter Diabetes, psychische Gesundheit und Orthopädie, wobei die Daten zu nationalen klinischen Qualitätsregistern beitragen. PROMs werden hauptsächlich verwendet, um die Kommunikation zwischen Arzt und Patient sowie die gemeinsame Entscheidungsfindung zu verbessern.
Trotz allem sehe ich nun auch in Deutschland ein Momentum für einen Wandel.
Inwiefern?
Das Thema Value-Based Healthcare ist – zumindest in Teilen – im Mainstream angekommen. Man hat das zum Beispiel in der siebten Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne
und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung gesehen: Da wird Value-Based Healthcare als Leitgedanke für die Weiterentwicklung der Qualitätssicherung empfohlen. PROMs sowie PREMS, also Patient-Reported Experience Measures, werden empfohlen, in bestimmten Bereichen zu erheben.
Dass das Thema bedeutender geworden ist, merkt man aber auch bei Kongressen und an der Art und Weise, wie in relevanten Medizin-Organisationen darüber gesprochen wird. Stakeholder im Gesundheitswesen wissen inzwischen, was PROMs und PREMs sind. Der Bundesverband Managed Care hat eine eigene Arbeitsgruppe und äußert sich mehr und mehr dazu. Die Bertelsmann Stiftung beschäftigt sich seit zwei Jahren mit PROMs und Value-Based Healthcare.
Vor ein paar Jahren sah das noch ganz anders aus. Ich kann mich noch daran erinnern, als ich mich 2015 das erste Mal mit dem Thema beschäftigt habe. An der Charité waren damals die ersten Reaktionen: Patienten befragen? Das ist doch total subjektiv, das ist sinnlos!
Vor mehr als fünf Jahren sind die Qualitätsverträge in Deutschland an den Start gegangen. Bis heute haben Krankenkassen und Krankenhäuser aber lediglich in vier Versorgungsbereichen Qualitätsverträge abgeschlossen. In weiteren vier Bereichen ist eine Erprobung möglich. Und dabei hält sich die Zahl der beteiligten Krankenhäuser noch sehr in Grenzen. Selbst bei der Endoprothetik sind es gerade mal knapp über 40 Kliniken. Woran liegt es Ihrer Ansicht nach, dass Kliniken und Krankenkassen noch so zurückhaltend sind?
Ein Problem ist die Beschränkung auf diese acht Versorgungsbereiche durch den Gemeinsamen Bundesausschuss. Es wäre gut, wenn das geöffnet würde. Warum kann man Qualitätsverträge beispielsweise nicht in der Kolonkarzinom-Chirurgie abschließen, wo es auch Qualitätsprobleme gibt? Denkbar wäre zum Beispiel, dass Krankenhäuser und Kassen Qualitätsverträge für besonders häufige oder besonders schwere Fälle vereinbaren.
Was manche außerdem wohl noch zurückhaltend sein lässt, ist der vermutete Aufwand für die IT und Dokumentation. Unsere Software soll deswegen möglichst viel Aufwand abnehmen. Aber auf der Station müssen die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter natürlich trotzdem ein paar Extra-Klicks machen – können ihren Patientinnen und Patienten damit jedoch auch die Extraleistung eines digitalen Monitorings anbieten.
Bräuchte es also mehr Anreize für Qualitätsverträge?
Exakt, es müsste sich auch finanziell stärker lohnen, einen Vertrag zu vereinbaren. Die gesetzlichen Krankenkassen geben aktuell für jeden Versicherten 30 Cent pro Jahr für Qualitätsverträge aus. Das ist nicht genug! Das könnte man sicherlich auf drei Euro erhöhen. Dann würden sich Anreize vermutlich deutlicher an der Ergebnisqualität ausrichten, schließlich folgt die Innovation auf Systemebene ja immer auch der Vergütung.
Inwiefern spielt bei den Verträgen, die Heartbeat begleitet, Pay-for-Performance eine Rolle?
In manchen Qualitätsverträgen ist das vorgegeben, in manchen nicht. Alle Qualitätsverträge, bei denen wir unterstützen, haben immer PROMs dabei. Bei dem Qualitätsvertrag zur Endoprothetik, bei dem wir unterstützen, wird beispielsweise eine Extravergütung bezahlt, wenn die Patienten mit Blick auf die Lebensqualität in einem bestimmten Korridor landen, der basierend auf vorausgegangenen Studien als wünschenswert festgelegt wurde. Sprich, bei einem Wert in diesem Bereich müssen sich Patientinnen und Patienten keine Sorgen in Bezug auf die Ergebnisse der Behandlung machen. Bei manchen Qualitätsverträgen ist auch nur vorgesehen, dass bereits für eine gewisse Strukturqualität schon eine Vergütung stattfindet. Da kann man sich dann natürlich drüber streiten, ob das wirklich Pay-for-Performance ist.
Wie ermitteln Sie genau die Ergebnisqualität aus Sicht der Patientinnen und Patienten?
Wenn jemand für eine Knie-Operation in ein Krankenhaus kommt, das einen Qualitätsvertrag mit einer Krankasse vereinbart hat, wird er gefragt, ob er teilnehmen möchte. Falls ja, werden die Patientinnen und Patienten mehrmals befragt: einmal vor der OP, dann nach drei und sechs Monaten und schließlich nach einem Jahr.
Die Patienten werden zum einen gefragt, wie gut sie sich emotional fühlen, wie hoch das Schmerzniveau ist, ob sie Alltagsangelegenheiten so erledigen können, wie sie es möchten. Außerdem gibt es ein paar Fragen, die auf den Zustand nach dem Eingriff abzielen: etwa wie gut man das Knie bewegen kann, ob es geschwollen ist und ob man Treppen steigen kann. Die Patienten können die Fragen auf einer Web-Oberfläche beantworten – sie müssen muss also keine App installieren. Für die Behandler versuchen wir den Aufwand so gering wie möglich zu halten. Deswegen tragen die Patientinnen und Patienten zu Beginn alle Stammdaten selber ein.
Die Ärzte können dann am Rechner die PROMs-Verläufe verfolgen. Wenn sie wollen, können sie sich die Daten in ein anderes System ziehen und die gesamte Kohorte anschauen.
Was passiert, wenn sich zeigt, dass der Behandlungsverlauf bei einem Patienten schlechter verläuft als bei anderen?
In der Software werden den Ärztinnen und Ärzten Red Flags angezeigt. Wenn die Ärzte die Software öffnen, bekommen sie die Patienten angezeigt, bei denen es Auffälligkeiten gibt. Wenn jemand beispielsweise nach drei Monaten von der Entwicklung her aus dem Rahmen fällt – weil er zum Beispiel stärkere Schmerzen hat oder sehr trübselig ist –, ruft jemand aus der Klinik an und fragt nach, was los ist. So lassen sich schlechtere Verläufe besser abwenden.
Ist Ihr System ein lernendes System? Kann es also aus Auffälligkeiten in der Vergangenheit Zusammenhänge erkennen und reagiert dann gegebenenfalls bei künftigen Patienten anders?
Noch nicht. Wir nutzen unseren Datensatz aber, um dynamische Schwellenwerte zu entwickeln – und blicken in diesem Bereich gespannt auf die kommenden Monate. Wenn zum Beispiel eine junge, gesunde Frau eine Knie-Endoprothese bekommt, muss der health gain – also der Zugewinn an Lebensqualität – höher sein als bei einem übergewichtigen 65-jährigen Mann. Dementsprechend müssen auch die Schwellenwerte von Patient zu Patient unterschiedlich hoch sein.
Was sind bei der Ergebnismessung die größten Herausforderungen?
Technisch gibt es keine großen Herausforderungen. Das Wichtigste ist, dass die Ärztinnen und Ärzte den Patienten gut erklären, warum sie mitmachen sollen und wie sie davon profitieren. Die Rücklaufquoten bei PROMs sind höher, wenn Patienten das Gefühl haben, dass die Ärzte die Ergebnisse verwenden und sie etwas davon haben. Das ist der Kern-Erfolgsfaktor. Das heißt dann zum Beispiel, dass ein Arzt auch tatsächlich anruft, wenn es einem Patienten schlechter geht. Wenn Patienten nur einen Flyer in die Hand gedrückt bekommen, füllen sie die Fragebögen nicht unbedingt aus.
Außerdem ist es wichtig, alles von Anfang an so zu gestalten, dass der Aufwand für die Ärzte so gering ist, dass sich alles gut in den Arbeitsalltag eingliedert. Deswegen gehen wir auch in die Kliniken und sprechen mit den Behandelnden die Abläufe durch, damit wir zusätzlichen Aufwand so gut wie möglich vermeiden.
Wenn wir nach vorne schauen: Was wird sich Ihrer Einschätzung nach in den kommenden Jahren bei den Qualitätsverträgen und PROMS tun?
Ich glaube, dass die PROMs immer mehr in den Mainstream übergehen werden – also auch außerhalb von Qualitätsverträgen genutzt werden. Einfach deshalb, weil sie vorgeschrieben sein werden, zum Beispiel bei orthopädischen Eingriffe an den großen Gelenken; aber sicherlich auch in anderen Bereichen, wie etwa dem Myokardinfarkt, Brust- und Prostatakrebs.
Ich denke zudem, dass sich die Qualitätsverträge weiterentwickeln werden. Es werden sicherlich weitere Themen aus der Orthopädie hinzukommen, zum Beispiel die Versorgung von Rückenschmerzen. Ich kann mir auch gut vorstellen, dass onkologische und chirurgisch-onkologische Themen dazukommen werden.
Es wäre zudem gut, wenn man sich stärker von dem eingriffsbezogenen Denken lösen würde – und man stärker die Erkrankung in den Blick nehmen würde. Das könnte dann – vereinfacht gesagt – für einen Qualitätsvertrag bei Rückenschmerzen bedeuten: Ob der Patient per Eingriff oder konservativ versorgt wird, liegt dann immer im Ermessen des Versorgers.Und ich hoffe außerdem, dass Kassen und Krankenhäuser künftig ein bisschen stärker selbst bestimmen können, in welchen Indikationsbereichen sie Qualitätsverträge abschließen. Die Kassen wissen ja sehr gut, in welchen Bereichen es Probleme mit dem Value – im Sinne von Ergebnissen und Kosten – gibt.